非医保用药保险公司不赔？法院这样判！

　　外卖小哥刘某驾驶电动自行车送餐途中，与驾驶电动自行车的吕某发生碰撞，致吕某受伤，电动自行车受损。交警部门认定，刘某负事故的全部责任，吕某无责任。

　　刘某是甲公司的员工，甲公司曾为其在保险公司投保雇主责任险附加第三者责任险。保单特别约定载明，在保障期间，骑手遭受意外伤害保险事故，保险承担相关医疗费用，但事故发生地的社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和自费药品费用以及医保统筹基金、附加支付，均为保险责任除外。

　　事故发生后，吕某就相关损失向法院提起诉讼，法院判决用人单位甲公司赔偿损失合计20万余元。甲公司履行相应赔付义务后，向保险公司理赔未果，诉至法院，要求保险公司承担相应的保险责任。

　　审理中，保险公司辩称，对事故经过与责任认定均无异议，认可骑手刘某事发时是在执行配送工作任务，同意按照保险合同的约定承担保险责任，但甲公司赔付的吕某医疗费中，应当扣除非医保用药费用。

　　甲公司则表示，保险公司应当对甲公司按照交通事故法定赔偿项目所承担的赔偿责任予以理赔。保险公司未能指明医药费单据中的非医保用药部分金额，也未能就医保范围内的可替代用药加以举证，不同意扣除非医保部分。

　　法院经审理认为，案涉保险合同是原、被告真实意思表示，依法具有法律拘束力，双方应予恪守。外卖小哥刘某是在执行甲公司配送工作任务中发生交通事故造成三者损害，故本案属于保单附加个人第三者责任的保障范围。甲公司承担赔偿责任后，有权根据保险合同请求保险公司承担相应的保险责任。

　　针对医药费，保险公司辩称应当扣除非医保费用，但未能明确非医保部分的具体金额，亦未能就相关费用超出基本医疗保险同类医疗费用标准的情况加以举证，对此法院不予采信。

　　综上，法院判决，保险公司向甲公司支付保险金20余万元。

　　在雇主责任保险合同纠纷审理过程中，保险人常会提出保单及保险条款中约定了“非医保不赔”条款，并以此抗辩，拒绝赔偿超过医保用药部分费用。“非医保用药”部分具体是否属于保险赔偿责任，保险人和投保人又如何减少此类纠纷呢？主要从以下三个方面考虑：

　　一、“非医保不赔”条款是免责条款吗？

　　“非医保不赔”条款是保险合同中常见的责任限制条款。保险人基于风险控制与成本管理的考量，制定此类条款以限定自身的保障责任范围。此类条款的核心内容在于保险人仅对医保目录范围内的医疗费用承担赔付责任，超出部分则由被保险人自行承担。此类条款将医保目录外的医疗风险排除于保险责任之外，在一定程度上免除了保险人对于医保目录外发生的医疗费用的理赔责任，属于免责性质的条款。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人对免除自身责任的条款，在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。据此，“非医保不赔”条款须经保险人履行提示说明义务方能产生法律效力。

　　二、“非医保不赔”条款该如何审查？

　　《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定为司法审查“非医保不赔”条款提供了依据。

　　一是审查医疗费用是否超出医保同类标准。司法解释并未将赔付范围限定于医保目录之内，而是要求保险人按“同类医疗费用标准”赔付。即使医疗费用超出医保范围，只要未超过医保同类费用标准，保险人仍需履行赔付义务。这一规则有效保障了被保险人的基本医疗需求，同时有助于控制因不合理或过度医疗等导致的风险承担。

　　二是审查保险人是否就被保险人支出的费用超出医保同类标准加以举证。保险人须举证证明医保目录内存在同类药品或诊疗项目且具有可替代性，即在治疗疗效、安全性等方面无明显差异，还须提供医保内相关价格或费用标准，以证明实际支出的超过医保标准部分缺乏合理性。若保险人未能提供医保目录内替代方式或举证费用差异，则仍需赔付实际发生的医疗费用。

　　三、如何减少“非医保不赔”条款的争议？

　　“同类医疗费用标准”有效地平衡了被保险人对于保险合同的合理期待与商业保险公司的责任承担。为减少“非医保不赔”条款的争议，保险人应加大对此类免责条款的提示说明力度，提供医保目录内替代方式及费用对比，避免笼统拒赔引发争议。

　　投保人应在投保前阅读条款，重点关注医疗费用相关的责任条款及非医保用药的赔付限制。被保险人应注重留存医生处方、药品说明书、费用清单、支付凭证等医疗相关证据，为后续理赔提供依据。

　　《中华人民共和国保险法》

　　第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

　　对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

　　《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》

　　第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

　　《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》

　　第九十条 当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。

　　在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。

　　（作者：李胜男　作者单位：临江林区基层法院）

中国法制新闻网责任编辑：亓淦玉